福本コンタクト

お取り置き予約

ご来店のご予約をいただくと、ご使用中のコンタクトレンズと同じものをお取り置きしておきます。

福本コンタクトでご購入いただいたコンタクトレンズをご準備させていただきます。
度数や種類が変わる場合は、あらかじめご用意することができませんのでご了承ください。

下の枠の中にご入力ください。* 印の項目は、必ずご入力ください。

ご来店予定日*
年　 月 日

本日より、4営業日以降のご来店ご予約を承ります。

お名前*
ふりがな*
生年月日*
年　 月 日
お電話番号*

ご入力いただいた内容について、お伝えしたいことがある場合にお電話させていただきます。
電話連絡のご希望時間 

メールアドレス*

パソコンからのメールを拒否されている場合は、このアドレスを受信できるように設定しておいてください。
fukumotocl-order@basil.ocn.ne.jp

ご連絡事項など

※お取り置きするコンタクトレンズ

1day　 2week　 その他

何種類かのコンタクトレンズをお使いいただいている場合は、ご用意させていただくレンズの種類などをお伝えください。

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